Система обязательного социального медицинского страхования

Информационно-справочные материалы  по ОСМС

 

 

• ЭВОЛЮЦИЯ ОСМС: НАЧАЛО ОКАЗАНИЯ МЕДПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ в 2020 году

 

• Из Послания Президента РК К.Токаева: «С 1 января 2020 года в Казахстане запускается система обязательного социального медицинского страхования. Хочу донести до каждого: государство сохраняет гарантированный объем бесплатной медицинской помощи».
• Закон «Об обязательном социальном медицинском страховании» был принят 16 ноября 2015 года. Он регулирует основные принципы медстрахования, госрегулирование, права и обязанности застрахованных, условия предоставления медпомощи и другие вопросы системы ОСМС.
• Разработаны новая модель перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и пакет медицинской помощи в системе ОСМС.
• Перечни двух пакетов были одобрены и утверждены на заседании Правительства РК от 18 июня 2019 года.
• Новая модель ГОБМП нивелирует риски незастрахованных граждан в получении медицинской помощи, так как включает в себя всю первичную и экстренную помощь, а также лечение заболеваний по основным неинфекционным заболеваниям и представляющих опасность для окружающих.
• Застрахованные граждане получат доступ к медуслугам, сверх ГОБМП, в том числе к дорогостоящим.
• На сегодняшний день мы можем смело заявить, что готовы к внедрению ОСМС с 2020 года. Вся законодательная база под это имеется.
• В Фонде медстрахования, который работает с июля 2017 года, уже сложился значительный резерв средств
• С 1 июля 2017 года по 31 июля 2019 года поступления за обязательное социальное медицинское страхование составила 195,7 млрд тенге.

ИЗ НИХ:

• 186,9 млрд тенге (около 95,5%) приходятся на отчисления работодателей,
• 8,8 млрд тенге (около 4,5%) – на взносы индивидуальных предпринимателей и лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера.
• В разрезе регионов наибольшие суммы по-прежнему поступают из городов Алматы и Нур-Султан, а также из Карагандинской области.
• На сегодняшний день уже определены статусы более 17 млн человек (к 2020 застрахованными будут числиться 94,5% населения)
  10,9 млн граждан входят в 15 льготных категорий, за которых с 2020 года будет платить государство. В их числе пенсионеры, дети, многодетные матери, социально-язвимые слои населения
• 5,7 млн наемных работников, за которых с 2017 года взносы производят работодатели
• С 2020 года работники, как и работодатели начнут производить взносы ЗА СЕБЯ
• Около 800 тысяч индивидуальных предпринимателей и договорников ГПХ начнут производить отчисления с 2020 года ЗА СЕБЯ
• 120 тысяч самозанятых уже стали плательщиками Единого совокупного платежа (ЕСП).
• Порядка 1 млн человек – это незастрахованные лица, статус которых пока неизвестен (это 5,5% от всего населения).
• !!! Предположительно в их числе самозанятые граждане и самостоятельные плательщики.
• Льготные категории будут иметь доступ к пакету ОСМС за счет государства, вплоть до дорогостоящих услуг:
• Дети до 18 лет, пенсионеры, инвалиды, беременные и многодетные матери будут получать стоматологические услуги (на уровне КДП)
• Дети до 5-ти лет, беременные и родильницы при любом ухудшении состояния обслуживаются на дому, за исключением вызовов скорой помощи (на уровне ПМСП)
• Лица старше 65 лет на дому обслуживаются при ограничении движения (на уровне ПМСП)
• Детям и лицам с ограниченной трудоспособностью будет доступна медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и стационарах
• С 1 сентября 2019 года Проект ОСМС заработает в пилотном режиме в Карагандинской области в соответствии с поручением Премьер-министра. Проект постановления размещен на интернет-ресурсе mz.gov.kz, 12 июля 2019 года.

 

Пилотирование потребует выделения дополнительных средств из республиканского бюджета в сумме 2,3 млрд. тенге.

 

• Из них 1,8 млрд тенге будут направлены на профосмотры взрослого трудоспособного и детского населения до 18 лет. Более 175 тысяч человек должны пройти обследование на раннее выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, глаукомы и вирусных гепатитов. Будет проведен профосмотр детского населения.
• Еще 450 млн тенге будет отправлено на расширение реабилитационной помощи лицам, перенесшим инсульт, инфаркт, тяжелую травму или сложную операцию. Этот вид помощи, к сожалению, в Казахстане недостаточно развит. Хотя только в пилотируемой области в реабилитации нуждаются 3,4 тысячи жителей.

 

В рамках пилота населению будут оказываться услуги в рамках Новой модели ГОБМП и пакета ОСМС, как профилактические осмотры для трудоспособного населения и расширенная реабилитация.

 

Жители Карагандинской области получат доступ к консультативно-диагностическим услугам:

 

• профилактические осмотры здоровых взрослых
• специализированные осмотры детей профильными специалистам
• лабораторные и диагностические услуги
• Стоматологические услуги (доступны только инвалидам, пенсионерам, многодетным матерям и детям до 18 лет).

Пилотирование/апробация ОСМС поможет выявить все узкие места и оперативно скорректировать их до внедрения ОСМС в 2020 году.

• ПЯТЬ позитивных перемен

            

1. РОСТ ЗАРПЛАТ МЕДРАБОТНИКОВ

В 2019 ГОДУ ЗАРПЛАТЫ МЕДРАБОТНИКОВ БЫЛИ ПОВЫШЕНЫ ДВАЖДЫ 

•  
• С 1 января 2019 года только низкооплачиваемым работникам медицинских организаций. Это 191 тыс. человек.

 

• Приказ министерства здравоохранения РК от 05.09.2018г № ҚР ДСМ-10 «Об утверждении тарифов на медуслуги, оказываемые в рамках гарантированного объема бесплатной помощи и в системе ОСМС».

• С 1 июня повышение зарплат на 30% коснулось всех медработников, этот около 400 тыс. человек.

 

• Поручение Первого Президента РК Нурсултана Назарбаева в ходе XVIII съезда партии «Нур Отан», который прошел 27 февраля 2019 года в целях сокращения разрыва между городами и регионами.

 

• Средняя зарплата составила 120-140 тысяч тенге.
• ПРИМЕР: повышение зарплаты среднестатистического врача-гинеколога со стажем работы 10-13 лет. Сумма указана за одну ставку, без учёта премий и иных стимулирующих выплат.

 

• Минздрав и ФОМС готовят дополнительные расчеты для очередного повышения тарифов с 2020 года с учетом средств, которые будут поступать в Фонд.

 

• К 2025 году средняя зарплата врачей в Казахстане должна составлять 500 тысяч тенге.

 

• ЦИТАТА Е.Биртанова: «Мы стремимся к такому уровню зарплаты, при котором не будем терять врачей. Они не будут уезжать в другие страны за высокой зарплатой».

 

2. СНИЖЕНИЕ НАГРУЗКИ НА ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (ВОП) в ПМСП

 

• Мы работаем над обеспечением шаговой доступности поликлиник населению, по разукрупнению участков и снижению нагрузки на ВОП.

 

• К 2020 году нагрузка на врачей общей практики будет снижена с 2,2 тыс. человек до 1,7 тыс. за счет создания дополнительных участков.
• До конца текущего года запланировано:

 

• Создать 400 дополнительных участков ПМСП и снизить нагрузку на 1 врача общей практики до 1 626 чел.
• Открыть 222 объекта малых форм ПМСП «в шаговой доступности» и разукрупнить организации ПМСП до 15 участков на 1 объект ПМСП.

 

• Для населения это означает снижение очередей и повышение качества медпомощи.

3. СНИЖЕНИЕ ПЕРЕТОКА КАДРОВ из гос. МО в частные клиники

• Повышение зарплаты и снижение нагрузки на врачей общей практики обеспечит нам кадровую устойчивость в государственных поликлиниках. Вопрос постоянной миграции специалистов отпадет сам собой.
• Решится проблема кадрового дефицита и нехватки профильных специалистов — повысится доступность консультативно-диагностической помощи населению на уровне ПМСП.
• По информации региональных Управлений здравоохранения, на 1 июля 2019 года потребность в специалистах клинического профиля составила 5,9 тыс. человек, в том числе для работы в сельской местности у нас имеется 2,4 тыс. вакантных рабочих места.

 

Мы более, чем на 50% закрыли эту потребность, распределив 3,8 тыс. молодых специалистов, в том числе для работы в селе – 2,9 тыс. специалиста (77%).

 

4. УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА НА 83,7%

• В 2020 году в условиях ОСМС РАСХОДЫ НА МЕДПОМОЩЬ на душу населения увеличатся с 52,5 тыс. до 92,2 тыс. тенге
• Затраты на уровне ПМСП будут увеличены с 1226 тенге до 1606 тенге (на одного человека).
• Затраты на консультативно-диагностические услуги со 134 тенге до 1609 тенге, то есть в 12 раз.
• Затраты на стационарную помощь с 1 457 тенге до 1950 тенге (на одного человека)

 

 

5. УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМОВ ЛЕК. ПОМОЩИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

• За счет работы Фонда медстрахования по централизованному закупу лекарств в рамках амбулаторно-лекарственного обеспечения нам удалось сэкономить 23,4 млрд. тенге.

В результате:

 

• За счет этих средств были увеличены расходы поликлиник и служб скорой медицинской помощи
• Часть средств удалось реинвестировать в закуп лекарств для населения и расширение высокотехнологичных медицинских услуг
• В 2020 году ожидается рост доступа населения к лекарственному обеспечению с 2 до 3,5 млн человек.
• ПЯТЬ ОЖИДАЕМЫХ перемен

1. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

• ОСМС позволит нам снизить показатели смертности и инвалидизации населения от основных хронических неинфекционных заболеваний.
• СПРАВКА: За последние 10 лет на фоне глобального распространения болезней, связанных с образом жизни, как онкология, сахарный диабет, болезни системы кровообращения, органов дыхания, психические расстройства в Казахстане в 2,5 раза выросло количество больных 5 этими основными хроническими неинфекционными заболеваниями.
• Около 70% смертей в мире приходится на хронические неинфекционные заболевания — порядка 40 миллионов смертей в год.
• Мы намерены переориентировать систему здравоохранения на первичную медико-санитарную помощь, в результате чего:
• снизится необоснованная госпитализация в круглосуточный стационар
• не имеющие показания к госпитализации пациенты будут переходить на амбулаторный уровень и на уровень приемных отделений.
• Нурсултан Назарбаев (Послание 10 января 2018 года):
  «Современное здравоохранение должно больше ориентироваться на профилактику заболеваний, а не на дорогостоящее стационарное лечение».
• Расходы на оказание ПМСП вырастут с 40 до 50%.

 

• Расходы на стационарную помощь увеличатся с 323,2 млрд до 432,6 млрд тенге.
• Финансирование консультативно-диагностической помощи будет увеличено в 6 раз – с 29,7 млрд тенге до 180 млрд тенге

 

• В 2,7 раза вырастут расходы на расширение программ реабилитации и восстановительного лечения для застрахованных граждан.

 

• Также повысится доступность малозатратной стационарозамещающей помощи.

 

• На 25% больше будет расходоваться на амбулаторно- лекарственное обеспечение застрахованных граждан, на усиление доступности и качества мед. услуг.

2. СОЛИДАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СВОЕ ЗДОРОВЬЕ

  

• Внедрение ОСМС повлияет на информированность граждан о собственных правах и обязанностях в вопросах ГОБМП и ОСМС.

 

• Вся система здравоохранения будет направлена на профилактику заболеваний и выявление их на ранней стадии. Для этого в перечнях пакетов предусмотрены скрининги и специализированные медосмотры, которые достаточно будет проходить один раз в полгода или год.

 

• В прошлом году была создана Программа управления заболеваниями на уровне первичной медико-санитарной помощи. Это школы по навыкам самоконтроля состояния здоровья и управлению имеющимися хроническими заболеваниями. Пациентов учат не допускать экстренных состояний.
• Программа управления заболеваниями (ПУЗ) включает в себя такие заболевания, как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет. В 2020 году в список добавится хроническая обструктивная болезнь легких.

3. ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЧАСТНЫХ ИНВЕСТИЦИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

  

• Увеличение финансирования здравоохранения и единый закуп медуслуг Фондом медстрахования – это один из факторов, который простимулирует частных инвесторов к участию в государственно-частном партнерстве.

 

СПРАВКА:

В запланированном проекте бюджета на 2020-2022 годы, расходы на медицинскую помощь составят 1 трлн 548 млрд тенге.

 

• 967,7 млрд тенге на обеспечение гарантированного объема бесплатной медпомощи (ГОБМП)

 

• 580,3 млрд тенге на обеспечение обязательного социального медстрахования (ОСМС)

 

• Увеличение финансирования запустит цепочку преобразований в системе здравоохранения:

 

• больше денег равно рост тарифов;
• высокие тарифы привлекают к выполнению медицинского госзаказа больше клиник, плюс у бизнеса появляется стимул открывать новые клиники;
• чем больше клиник, тем больше конкуренции за пациента, чем выше конкуренция, тем быстрее идет рост качества услуг для населения.

 

• Второй стимул – это рост стоимости тарифов на медуслуги.

 

• Тарифы – это не расходы населения на ту или иную услугу, это расходы государства на медицинские услуги, которые предоставляются гражданам бесплатно в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

 

• В рамках внедрения системы ОСМС будет меняться методика расчета тарифов. Начиная с 2021 года, к примеру, предполагается учитывать в тарифах затраты на амортизацию медоборудования.

 

• Рост тарифов – это событие, которого ждал весь частный медицинский бизнес с началом внедрения ОСМС. Они понимают, что это может стать точкой их роста, учитывая увеличение бюджетных расходов на консультативно-диагностическую помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, реабилитацию и паллиативную помощь, а также ликвидацию дефицита на высокотехнологичные медуслуги и стационарозамещающую помощь.

 

• Благодаря участию частного сектора в выполнении ГОБМП:

 

• сократятся очереди
• появится возможность получать лечение в условиях хорошо организованного сервиса.

 

• Для частного бизнеса – сформируется стабильный поток пациентов, которые в дальнейшем могут обратиться и за платными услугами

 

4. СТИМУЛИРОВАНИЕ КОНКУРЕНЦИИ МЕЖДУ ПОСТАВЩИКАМИ МЕДУСЛУГ

• Участие частного сектора в системе ОСМС простимулирует конкуренцию между организациями – поставщиками Фонда ОМС, в том числе и государственными. А конкуренция – это, как известно, двигатель качества.

 

• По последним данным Фонда, в сравнении с 2018 годом, количество частных поставщиков выросло на 64 организации. Сегодня в рамках государственного заказа населения обслуживают 1416 медицинских организаций, 708 из которых – частные.

 

• Мы предполагаем, что все эти медорганизации будут бороться за каждого пациента, потому как за ним следуют деньги, которые Фонд выплачивает медорганизации по факту оказанных услуг.

 

5. СНИЖЕНИЕ КАРМАННЫХ РАСХОДОВ НАСЕЛЕНИЯ НА МЕДПОМОЩЬ

• За счет делегирования Фонду основных затрат по обеспечению застрахованных граждан качественными и дорогостоящими медуслугами, за счет участия самих граждан в системе ОСМС посредством перечисления взносов и отчислений в Фонд медстрахования, карманные расходы будут значительно снижены уже в первый год работы системы.

 

• К 2025 году, по прогнозам, они сократятся с 42% до 30%.

 

• В разрезе общих затрат на здравоохранение частные расходы сегодня занимают львиную долю, больше 40% расходов. За последние 7 лет они выросли более чем в 3 раза — с 187,2 млрд тенге в 2010 году до 626,9 млрд тенге в 2017. И этот показатель в два раза выше допустимого уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

 

• Перечень пакета ОСМС достаточно емкий и охватывающий все уровни здравоохранения, поэтому казахстанцам не придется тратиться на медуслуги, которые они смогут получить в рамках этого пакета.

 

• Фонд медстрахования выступает, как гарант качества и доступности медуслуг населению в рамках двух пакетов – новой модели ГОБМП и ОСМС, минимизируя затраты казахстанцев на дорогостоящие услуги.
• МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ПАКЕТАХ ГОБМП И ОСМС

 

НОВАЯ МОДЕЛЬ ГОБМП

 

• Перечни пакетов были утверждены Постановлением Правительства от 20 июня 2019 года
• №420 (ГОБМП)
• №421 (ОСМС)

 

• Оба пакета вступают в силу с 1 января 2020 года с полномасштабным запуском системы ОСМС.

 

• Новая модель ГОБМП сохранит принцип всеобщего охвата населения услугами здравоохранения и включит в себя все основные виды медицинских услуг, которые останутся доступными каждому казахстанцу вне зависимости от его участия в системе медицинского страхования.

 

• В рамках новой модели ГОБМП КАЖДОМУ будут доступны следующие услуги:

• Скорая помощь и санитарная авиация;
• Первичная медико-санитарная помощь;
• Экстренная стационарная помощь
• Паллиативная помощь;
• Полный спектр медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, основных хронических заболеваниях (25 групп), включая лекарственное обеспечение при онкологии и туберкулезе.

 

 

• ПРИ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ И 25 ОСНОВНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

 

• Консультативно-диагностическая помощь;
• Амбулаторно-лекарственное обеспечение;
• Стационарозамещающая помощь;
• Плановая стационарная помощь;
• Медицинская реабилитация при туберкулезе.

 

• НА УРОВНЕ ПМСП:

 

• Профилактические прививки и медицинские осмотры (скрининги) целевых групп населения
• Патронаж детей до 1 года
• Наблюдение беременности
• Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями (25 групп заболеваний)
• Медико-социальная помощь при социально-значимых заболеваниях
• Неотложная медицинская помощь
• Прием и консультация специалиста ПМСП при обращении пациента (острые и или обострение хронических заболеваний)
• Консультирование пациентов по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

 

 

• НА УРОВНЕ КДП:

 

• Медико-социальная помощь лицам, страдающим социально-значимыми заболеваниями, включая их динамическое наблюдение
• Прием и консультации профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

!!! Экстренная стоматология для социально-уязвимых категорий населения, предусмотренная в текущей редакции ГОБМП, перешла в пакет ОСМС

 

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ:

• Лечение социально значимых заболеваний
• Лечение хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению
• Проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара

 

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ:

 

• Госпитализация по экстренным показаниям (все категории граждан)
• Плановая стационарная помощь при основных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению
• Лечение социально-значимых заболеваний
• Лечение инфекционных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность

 

 

• ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

 

• Медицинская реабилитация лицам, перенесшим туберкулез

 

• Паллиативная помощь:
• больным туберкулезом
• больным онкологическими заболеваниями
• хронические заболевания в терминальной стадии
• лицам полностью или частично неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном уходе

 

• НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

 

• Для лечения хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению;
• Для лечения социально-значимых заболеваний;
• Обеспечение специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими препаратами

 

• Затраты на ГОБМП в 2019 году составляли 972,7 млрд тенге, или 52,5 тыс. тенге на человека.

 

В 2020 году затраты на ГОБМП составят 967,7 млрд тенге или 51,2 тыс. тенге на человека.

 

• ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

 

• Повышение доступности и качества медицинской помощи за счет:

 

• разукрупнения участков врачей общей практики (с 2,2 тыс. до 1,7 тыс. человек)

 

• амбулаторного лекарственного обеспечения при социально-значимых и 25 основных хронических заболеваниях (онкология, туберкулез, ВИЧ/СПИД, диабет, сердечно-сосудистые и др.);
• полного охвата населения минимальным объемом медицинской помощи
• оказания полного спектра бесплатной медицинской помощи при основных хронических неинфекционных заболеваниях, которыми страдает 70% населения).
• реального снижения «карманных» расходов казахстанцев на гарантированные государством бесплатные медуслуги и лекарства
• формирования навыков у пациентов самоконтроля состояния здоровья и недопущения острых состояний посредством участия в специальных программах управления здоровьем (ПУЗ)
• повышения информированности граждан о собственных правах и обязанностях в вопросах ГОБМП и ОСМС

 

 

• В ПАКЕТ ОСМС будут входить медицинские услуги сверх ГОБМП. Это дорогостоящие лабораторные услуги и обследования, расширенное амбулаторное лекарственное обеспечение, стационарозамещающая медицинская помощь, повышенный доступ к плановой госпитализации, восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Консультативно-диагностическая помощь: профилактический осмотр здоровых взрослых, специализированные осмотры детей, стоматология для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров и многодетных матерей.

 

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

• Перечни пакетов были утверждены Постановлением Правительства от 20 июня 2019 года
• №420 (ГОБМП)
• №421 (ОСМС)

 

• Пакет ОСМС предусматривает оказание медпомощи, сверх ГОБМП, а также новых видов медуслуг.

• !!! Доступен только застрахованным гражданам

(К 2020 году 94,5% населения будут застрахованы)

 

 

• В ПЕРЕЧЕНЬ ПАКЕТА ОСМС ВХОДИТ:

 

!!! Предоставляется за исключением лечения заболеваний в рамках ГОБМП

 

• Консультативно-диагностическая помощь (КДП)
• Амбулаторно-лекарственное обеспечение
• Стационарозамещающая помощь
• Плановая стационарная помощь
• Реабилитация и восстановительное лечение

 

 

• НА УРОВНЕ КДП:

 

• Профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых
• Профилактические специализированные медицинские (скрининговые) осмотры детей в возрасте до 18 лет – 1 раз в год
• Услуги стоматологии (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей)
• Прием, консультации и процедуры у врачей – специалистов
• Наблюдение у врачей-специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению на уровне ПМСП
• Лабораторная диагностика
• Инструментальные исследования и функциональная диагностика

 

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ:

 

• Лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций)
• Организация стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью
• Осмотр и консультации профильных специалистов
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика
• Применение высокотехнологичных медицинских услуг

 

• НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ:

 

• Осмотр и консультации профильных специалистов
• Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика
• Лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций)
• Обеспечение кровью и ее компонентами
• Применение высокотехнологичных медицинских услуг
• Медицинская реабилитация и восстановительное лечение
• Лечебное питание

 

• ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:
• Медицинская реабилитация позднего этапа взрослым и детям в специализированных центрах (отделениях реабилитации)
• Медицинская реабилитация для детей и инвалидов, в амбулаторных условиях

 

• НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:
  • Лечение при острых заболеваниях для взрослых
    (7 групп заболеваний)
  • Замещение стационарного лечения амбулаторным уровнем с применением лекарственных средств
  • Лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП
    (12 групп заболеваний)
  • Лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне КДП (21 групп заболеваний)
  • Переход к международным стандартам лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне

 

• Затраты на ОСМС в 2020 году составят 580 млрд тенге или 41 тыс. тенге на 1 застрахованного.

 

• ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

 

• Финансирование здравоохранения увеличится в 1,5 раза

• Доля «карманных» расходов к 2025 году снизится с 42% до 30%

• Расходы на оказание первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) вырастут с 40 до 50%. Население будет обеспечено необходимым бесплатным базовым объемом медпомощи

• Будут внедрены профосмотры для здоровых взрослых и расширен список заболеваний в рамках Программ управления (ПУЗ)

• Повысится доступность более экономичной и малозатратной стационарозамещающей помощи.

 

Госпитализация в стационары будет производиться только в экстренных случаях, или в плановом порядке, но только при наличии социально-значимых, хронических или опасных для общества заболеваний

• Произойдет существенное повышение доступности медпомощи
  • консультативно-диагностической в 5 раз
  • реабилитационной и восстановительной в 2,7 раза
  • амбулаторно-лекарственной. В 2020 году бесплатными лек. препаратами будет обеспечено до 3,5 млн человек.

 

 

 

• УСЛОВИЯ УЧАСТИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

 

ЗАЧЕМ МНЕ УЧАСТВОВАТЬ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОСМС)?

 

Это возможность самостоятельного выбора клиники и врача, а также обращения по страховке в частные медицинские организации; ВАЖНО ПОМНИТЬ! Расходы клиники на оказание медуслуг в рамках пакета ОСМС будут полностью покрыты из страховых средств только при условии, что медорганизация заключила контракт с Фондом СМС

 

Страховка покрывает дорогостоящее лечение, диагностику и операции, снижая тем самым карманные расходы застрахованного на лечение и финансовые риски в случае непредвиденных трат

 

Объем получаемой медпомощи не зависит от доходов и величины взносов застрахованного

 

Участники системы медстрахования получают доступ к расширенному перечню лекарственных средств и могут получить необходимые препараты в аптеках, являющихся поставщиками Фонда СМС. ВАЖНО ЗНАТЬ! Лекарство должно входить в перечень пакета ОСМС

 

Защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав гражданина, как участника ОСМС

 

Возможность получения ежемесячной информации о взносах и полученных медуслугах

 

► КАК УЗНАТЬ ЗАСТРАХОВАН ЛИ Я И КАК СТАТЬ УЧАСТНИКОМ СИСТЕМЫ?

 

Необходимо проверить свой статус в системе медстрахования:

 

• на сайте www.egov.kz по номеру ИИН, или при личном посещении в территориальном ЦОН-е

 

• Обратиться в вашу медицинскую организацию и проверить статус в медицинской информационной системе

 

Если вы входите в одну из 15 льготных категорий, за которых отчисления производит государство, вы автоматически становитесь участником ОСМС

 

Если вы являетесь наемным работником и работодатель производит за вас отчисления, вы являетесь потенциальным участником системы с 2020 года

 

Наемные работники, индивидуальные предприниматели, договорники ГПХ, самозанятые граждане, самостоятельные плательщики начнут производить взносы ЗА СЕБЯ с 2020 года

 

► КАК И КУДА ПЛАТИТЬ?

 

Можно оплачивать взносы за ОСМС как наличными, так и безналичным платежом на банковский счет Госкорпорации «Правительство для граждан» через терминалы, банки второго уровня или отделения «Казпочты».

 

Оплачивать может как сам плательщик, так и третьи лица за него, обязательно указывая месяц (период), за который производится уплата взноса

 

Необходимо проверить возврат средств в течение 2-3 рабочих дней. Такое возможно из-за допущенных ошибок при перечислении средств, как неверно указанный ИИН или ФИО, некорректно высчитанные ставки и превышение базы отчисления сверх 10 МЗП

 

► КАКОВ РАЗМЕР ВЗНОСА?

 

Отчисления работодателей за работников:

 

• в 2018-2019 годах 1,5%

 

• в 2020-2021 годах 2% • с 2022 года – 3% от МЗП

 

Взносы работников:

 

• в 2020 году 1% от заработной платы

 

• в 2021 году 2%

 

Взносы индивидуальных предпринимателей:

 

• с 2020 года 5% от 1,4 МЗП

 

Взносы работников по договорам ГПХ

 

• в 2020 году 1% от начисленного дохода (суммы договора)

 

• в 2021 году 2%

 

Взносы самостоятельных плательщиков

 

с 2020 года 5% от одного МЗП

 

У самозанятых есть два варианта участия в ОСМС:

 

• Производить взносы в качестве самостоятельного плательщика

 

• Стать плательщиком Единого совокупного платежа (ЕСП)

 

► ЧТО ТАКОЕ ЕСП И КАКОВ ЕГО РАЗМЕР?

 

Это новый вид налогового режима для самозанятых граждан, внедренный в Казахстане с 2019 года. !!! НЕ ТРЕБУЕТ РЕГИСТРАЦИИ В НАЛОГОВЫХ ОРГАНАХ И СДАЧИ ОТЧЕТОВ

 

Единый совокупный платеж могут выплачивать владельцы личного подсобного хозяйства, неоплачиваемые работники семейных предприятий, предприниматели, не имеющие работников, и с оборотом менее 1 175 МРП в год.

 

РАЗМЕР ЕСП СОСТАВЛЯЕТ:

 

• 1 МРП, или 2 525 тенге — для физических лиц, проживающих в городах республиканского и областного значения;

 

• 0,5 МРП, или 1 263 тенге — для физических лиц, проживающих в сельских пунктах.

 

Одним траншем человек может оплатить свое участие сразу в четырех системах (сумма распределяется следующим образом):

 

• 30% — на пенсионные накопления

 

• 40% — в Фонд СМС

 

• 20% — в фонд социального страхования

 

• 10% — на оплату подоходного налога в органы государственных доходов по месту регистрации плательщика

 

► КУДА УХОДЯТ УПЛАЧЕННЫЕ МНОЮ ВЗНОСЫ ЗА ОСМС?

 

Все поступившие за ОСМС средства хранятся в Национальном банке, с которым заключен договор доверительного управления, и в последующем будут направлены на оплату услуг, оказываемых в рамках ОСМС

 

► ЭТО ВАЖНО ПОМНИТЬ!!!

 

Начисленные отчисления и/или взносы перечисляются через Госкорпорацию на счет Фонда юридическими лицами не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов

 

Если Ваши работники входят в одну из льготных категорий, за которые платит государство, отчисления за них делать не нужно

ЧТО ПОЛУЧАЕТ ЗАСТРАХОВАННЫЙ?

 1) амбулаторно-поликлиническая помощь (за исключением медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом), включающая:

• первичную медико-санитарную помощь;
• консультативно-диагностическую помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи и профильных специалистов;

2) амбулаторное лекарственное обеспечение по рецепту врача;

3) стационарная помощь (за исключением медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом):

• плановая стационарная помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации, включая высокотехнологичные медицинские услуги;
• по экстренным показаниям – вне зависимости от наличия направления специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации;

4) стационарозамещающая помощь (за исключением медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом) – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации.